Поскольку большая часть клинических проблем, которыми занимаются психиатры, это не болезни в полном смысле слова, применение в психиатрии медицинской модели сталкивается со значительными трудностями. Хотя уже больше ста лет психиатры упорно пытаются разработать “всестороннюю” диагностическую систему, им до сих пор не удалось этого сделать. Причина заключается в недостаточности патогенеза специфических заболеваний, на котором должна основываться всякая хорошая диагностическая система. Томас Шефф (Scheff, 1974) кратко охарактеризовал ситуацию так: “Для классификации серьезного душевного заболевания не показателен ни один из компонентов медицинской модели: ни причина, ни набор характерной симптоматики, ни течение заболевания, ни выбор лечения”. Существует такое многообразие точек зрения, такое количество школ, такое множество национальных различий, что очень немногие из диагностических понятий означают одно и то же для всех психиатров.
Однако это не разохотило психиатров производить все более объемистые и подробные официальные номенклатуры. Профессионалы продолжают использовать принятую терминологию, несмотря на убедительнейшую очевидность того, что у огромного числа пациентов нет симптомов, которые подходили бы под применяемые диагностические категории. В целом, психиатрическое здравоохранение основано на негодных и необоснованных диагностических критериях и лечебных руководствах. Определить, кто “душевно здоров”, а кто “душевно болен”, и какова природа этого “заболевания”. гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд, так что процесс принятия таких решений значительно менее рационален, чем пытается нам внушить традиционная психиатрия.
Учитывая большое количество людей с серьезными симптомами и проблемами при отсутствии согласованных диагностических критериев, критически важным представляется вопрос, почему и каким образом некоторые из них признаются душевнобольными и подвергаются психиатрическому лечению. Исследования показали. что это больше зависит от различных социальных характеристик, нежели от характера первоначального отклонения (Light. 1980). В частности, чрезвычайно важной является степень проявленности симптомов, т.е. заметны ли эти симптомы всем окружающим или относительно скрыты. Другой важной переменной является культурный контекст, в котором симптомы проявляются: понятия нормального и приемлемого широко меняются в зависимости от социального класса, этнической группы, религиозной общины, географического региона и исторического периода. С диагнозом связаны такие статусные характеристики, как возраст пациента, раса. доходы, образование. Критическим фактором остается предубежденность психиатра; замечательные исследования Розенхэна (Rosenhan, 1973) показывают, что как только человеку приписано душевное заболевание, то даже если он фактически здоров, медицинский персонал склонен интерпретировать его нормальное, обыкновенное поведение как патологическое.
Психиатрический диагноз слишком расплывчат и гибок, так что может быть приспособлен к разным обстоятельствам. Его можно использовать и довольно легко отстоять, когда психиатру нужно оправдать невольное преступление или доказать в суде, что пациент является невменяем. Эта ситуация резко отличается от строгости, которую мог бы проявить психиатр в интересах обвинения или при комиссованин с военной службы. Такой же изменчивой может быть психиатрическая диагностика в уголовном судопроизводстве и в практике страхования; профессиональная аргументация может зависеть от того, на чьей стороне психиатр.
Из-за отсутствия точных и объективных критериев психиатрия остается под глубоким влиянием социальной, культурной и политической структуры общества. В XIX веке мастурбацию считали патологией, многие профессионалы писали назидательные книги, статьи и брошюры о ее вредных последствиях. Сейчас психиатры считают ее безвредной и даже одобряют в качестве предохранительного клапана для избыточного сексуального напряжения. В сталинскую эпоху психиатры в России объявили неврозы и сексуальные отклонения продуктом классовых конфликтов и морального разложения буржуазного общества. Они утверждали, что у них подобные проблемы практически исчезли со сменой общественной формации. Пациенты с этими симптомами рассматривались как представители старого порядка и “враги народа”. И ведь совсем недавно в советской психиатрии было привычным рассматривать политическое диссидентство как признак безумия, требующего госпитализации в психиатрическом заведении и лечения. В Соединенных Штатах гомосексуализм определялся как душевное заболевание до 1973 года, пока Ассоциация американских психиатров не пришла к выводу, что это не так. Медики традиционной школы видели у представителей движения хиппи в 60-е годы эмоциональную неустойчивость, психическое нездоровье, вероятные повреждения мозга в результате употребления наркотиков – до тех пор, пока психиатры и психологи “Нового Века” не стали рассматривать хиппи как эмоционально освобожденный авангард человечества. Мы уже обсуждали культурные различия в понятиях нормальности и душевого здоровья. Многие из явлений, в которых западная психиатрия усматривает симптомы душевного заболевания, представляют собой как бы вариации коллективного бессознательного, которые в некоторых культурах в определенные периоды истории человечества считались совершенно нормальными и приемлемыми.
Психиатрическая классификация, опирающаяся на симптоматику, пусть и сомнительную, в какой-то степени проверяется в контексте современных терапевтических практик. Вербальная ориентация в психотерапии предоставляет немного возможностей для решительных изменений в клинических условиях, и репрессивный медицинский подход активно вмешивается в дальнейшее развитие клинической картины, стремясь заморозить процесс в стационарном состоянии. Относительность такого подхода становится, однако, очевидной, когда в терапии прибегают к психоделикам или к мощным методам безлекарственной эмпирической проработки. В результате возникает такой поток симптомов, что иногда пациент в считанные часы перемещается в совершенно иную диагностическую категорию. Становится очевидным, что то, о чем психиатрия говорит как о четких диагностических критериях, есть просто отдельные стадии процесса трансформации, на которых пациент почему-либо задержался.
