Главенство медицинской модели в психиатрии привело к механическому перенесению медицинских концепций и методов, уже доказавших свою эффективность, на лечение эмоциональных расстройств, но без заметных успехов. Применение медицинского способа мышления в решении большинства психиатрических проблем и при лечении эмоциональных нарушений (в особенности различных форм неврозов) подвергалось в последние годы широкой критике. Есть явные указания на то, что эта стратегия создала проблем не меньше, чем разрешила.
Нарушения, для которых не было найдено никакой специфической этиологии, запросто именуются “душевными заболеваниями”53. Страдающие от них люди получают социально унизительные ярлыки и именуются “пациентами”. Они проходят лечение в медицинских учреждениях, где стоимость госпитализации в среднем составляет несколько сотен долларов в месяц. Главную часть этой суммы составляют огромные расходы, непосредственно вытекающие из медицинской модели, вроде стоимости обследования и обслуживания, эффективность которых при лечении подобных нарушений весьма сомнительна. Вложения в науку направляются преимущественно на чисто медицинские исследования, которые рано или поздно обнаруживают этиологию “душевных заболеваний”, укрепляя тем самым медицинскую суть психиатрии.
Недовольство использованием медицинской модели в психиатрии возрастало. Вероятно, самым известным и ярким представителем этого движения стал Томас Заз. В серии книг, включающей известную работу “Миф о душевной болезни” (Szasz, 1961), он привел убедительные доказательства того, что большинство случаев так называемых душевных болезней нужно рассматривать как выражение и отражение внутренней борьбы индивида с жизненными проблемами. Они представляют собой скорее социальные, этические и правовые проблемы, чем “болезни” в медицинском смысле. Отношения врача и пациента, предписываемые медицинской моделью, также усиливают пассивную и зависимую роль последнего. Предполагается, что проблема решается главным образом за счет личности врача в роли научного авторитета, а не за счет внутренних ресурсов пациента.
Влияние, которое медицинская модель оказывает на теорию и практику психиатрии, весьма глубоко. В результате механического применения медицинского мышления все нарушения, с которыми имеет дело психиатр, в принципе рассматриваются как болезни, этиология которых в конце концов будет найдена в форме анатомических, физиологических или биохимических отклонений от нормы. То, что эти отклонения еще не обнаружены, не служит причиной для исключения проблемы из контекста медицинской модели. Напротив, это становится поводом для более точных и совершенных исследований в медицинском направлении. Так, например, надежды ориентированных на органику психиатров сегодня подогреваются успехами молекулярной биологии.
Еще одно следствие медицинского подхода – повышенное внимание к правильной постановке диагноза и разработке точной диагностической или классификационной системы. Такой подход имеет решающее значение в медицине, где именно из диагноза вытекает специфическая этиология, а затем ясная, четкая и согласованная терапия и надежный прогноз. Точный диагноз важен для любого инфекционного заболевания, так как каждое из них требует своих особых мер и по-разному поддается специфическим антибиотикам. Точно так же, по разновидности опухоли определяется характер терапевтического вмешательства, дальнейший прогноз или опасность метастазов. Кардинальную важность имеет точный диагноз при анемии, поскольку один ее тип требует лекарств, содержащих железо, другой – лекарств с кобальтом и т. д.
Много безрезультатных усилий было потрачено на уточнение и стандартизацию психиатрической диагностики – просто из-за того, что концепция диагноза, удобная в медицине, неприменима к большинству психических нарушений. Отсутствие согласия в этом вопросе может быть проиллюстрировано сравнением систем психиатрической классификации, используемых в разных странах, например в США, Великобритании, Франции и Австралии. Неразборчивое применение в психиатрии медицинского понятия диагноза делает его ненадежным и необоснованным, ставит под сомнение его ценность и пригодность. Диагноз решающим образом зависит от того, к какой школе принадлежит психиатр, от его индивидуальных предпочтений, от суммы доступных оценке данных и от многих других факторов.
Некоторые психиатры приходят к диагнозу только на основе существующего комплекса симптомов, другие – на основе психодинамических соображений, третьи пользуются и тем и другим. Субъективная оценка психиатром психологической значимости существующих соматических расстройств (таких, как проблематика щитовидной железы, вирусные заболевания, диабет) или определенных биографических событий в прошлом и настоящем пациента может существенно повлиять на диагноз. Есть значительное расхождение и в интерпретации некоторых диагностических терминов: например в американской и европейской школах относительно диагноза шизофрении.
На психотерапевтическую диагностику влияет и характер взаимоотношений между психиатром и пациентом. Если диагноз аппендицита или опухоли гипофиза не будет заметно зависеть от личности врача, то на психиатрический диагноз может повлиять поведение пациента по отношению к психиатру, ставящему диагноз. Важным фактором, например, может стать специфическая динамика переносаконтрпереноса или даже неспособность психиатра к межличностному контакту. Хорошо известно, что переживания и поведение пациентов значительно меняются при общении с разными людьми и могут определятся обстоятельствами и ситуационными факторами. Некоторые аспекты обычной психиатрической процедуры могут усиливать или даже провоцировать различные отклонения в их поведении.
