Если бы проводился конкурс на «болезнь десятилетия», то синдром дефицита внимания (СДВ) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) были бы в числе возможных претендентов. В конце двадцатого века и в начале двадцать первого этот диагноз ставится щедро и легковесно, часто с малым пониманием лежащих в его основе механизмов, а иногда и без какого-либо их понимания. Родители активно стремятся к диагнозу СДВ у своих детей для объяснения их школьных неуспехов, а взрослые ищут его для самих себя, чтобы объяснить свои жизненные неудачи. Нередко пациент просит врача «диагностировать его СДВ». Эта просьба, конечно, нелепа, в ней столько же смысла, как в вопросе: «Какого цвета мой зеленый свитер?» Но многие врачи соглашаются, а те, которые не соглашаются, часто рискуют потерять своих пациентов в пользу тех, которые соглашаются (это случалось со мной). Известны пациенты, путешествующие от одного врача к другому до тех пор, пока не получат магический диагноз.
Когда человек стремится к получению определенного диагноза, перед нами, очевидно, нечто большее, чем клиническое расстройство. Мы сталкиваемся с социальным феноменом. Вопрос, почему СДВ стал социальным феноменом, вполне может заслуживать отдельного социологического и культурно-антропологического трактата. Я убежден, что это связано со сложной комбинацией различных культурных факторов.
Во-первых, это связано с виной, родительской или личной, за неудачи ребенка или свои собственные. Клинический диагноз снимает вину и даже чувство ответственности. В эпоху, когда распространяются диагностические ярлыки, открывается удобный способ снятия с себя ответственности за неудачи жизни. Во-вторых, это связано со все расширяющейся сферой индивидуальных прав и понятия антидискриминации. Во многих ситуациях благодаря клиническому диагнозу приобретаются все виды уступок и исключений. В-третьих, СДВ соответствует нерушимой американской вере в то, что все может быть исправлено правильной пилюлей (в данном случае — риталином). Это может объяснить, почему другой сильно обесценившийся диагноз нашего времени — неспособность к обучению — тем не менее даже не приближается к СДВ по своей распространенности или желательности: от него нет магической пилюли.
Наконец, интерес широкой публики к диагнозу СДВ многим обязан иллюзорной прозрачности самого понятия «внимание». Так же как в случае с «памятью», каждый имеет непосредственное, хотя часто и ошибочное, представление о значении этого слова. Это, в свою очередь, ведет к столь же ошибочному чувству уверенности в своем самодиагнозе. В конце концов, никто не подвергает интроспекции свою поджелудочную железу, но все подвергают интроспекции свое сознание. В результате мало кто из неспециалистов будет пытаться ставить себе диагноз панкреатита, но большинство людей без каких-либо угрызений совести поставят сами себе диагноз СДВ.
Наряду с разного рода нарушениями способности к обучению вербальной и невербальной природы, и возможно даже в еще большей степени, СДВГ принадлежит к числу весьма эластичных диагнозов, даже когда он ставится квалифицированными профессионалами. Это неизбежно, так как СДВГ является синдромом, который не связан с каким-то одним, хорошо определенным патогеном. Расстройства, вызванные определенными патогенами, могут быть описаны в однозначных понятиях. Любое понятие «континуума» между гепатитом В и гепатитом С будет бессмысленным для специалиста по инфекционным заболеваниям. Но синдромы, определяемые как констелляции когнитивных симптомов, являются по своей сути идиосинкразичными, в частности, из-за того, что рассматриваемые синдромы могут вызываться многими различными патогенными механизмами. И это еще более осложняется, если указанные патологии имеют широкие и пересекающиеся между собой сферы нейроанатомических выражений. Так как тип когнитивного дефекта зависит больше от нейроанатомии расстройства, чем от его биологической причины (обстоятельство, которое многие врачи и психологи не полностью осознают), соотношение между когнитивной деятельностью, нейроанатомией и биологической причиной заболевания становится особенно сложным. В результате, когнитивно и поведенчески сконструированные синдромы должны мыслиться не как внутренне дискретные образования, а как области непрерывных многомерных распределений симптомов с относительно произвольными границами.
Дополнительное осложнение, одновременно и концептуальное, и диагностическое, состоит в том, что патологические процессы, вызывающие рассматриваемые расстройства, связанные с развитием ЦНС, почти никогда не являются фокальными, так как мать-природа не обязана приспосабливаться к нашим дискретным таксономическим классификациям. Это ведет к так называемой коморбидности различных видов неспособности к обучению и СДВГ, которая по существу вообще не является коморбидностью, поскольку эти так называемые различные синдромы, когда они совмещаются в одном больном, обычно вызываются одним, хотя и нейроанатомически диффузным, патологическим процессом, а не несколькими отдельными патологическими процессами.
При такой запутанной подоплеке важно восстановить некоторую меру точности для терминов «внимание» и «дефицит внимания». Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является подлинным и широко распространенным заболеванием, которое можно четко диагностировать и лечить. Внимание часто сравнивалось с фонариком, освещающим определенный аспект нашего внутреннего или внешнего мира на фоне конкурирующих отвлекающих раздражителей. Есть ли какая-нибудь биологическая реальность за этой метафорой фонарика? Вполне может быть. Исследуя эту аналогию, мы увидим, что внимание включает сложную нейронную инфраструктуру, состоящую из префронтальной коры и ее проводящих путей.
Поскольку мы связываем СДВГ с дисфункцией лобных долей, его распространенность (даже когда диагноз ставится строго и консервативно) не должна удивлять. Как мы уже знаем, лобные доли особенно уязвимы при широком круге расстройств, поэтому и высока частотность дисфункции лобных долей. Диагноз СДВ или СДВГ обычно относится к любому заболеванию, характеризуемому легкой дисфункцией лобных долей и относящихся к ним проводящих путей, при отсутствии любой другой сопоставимо серьезной дисфункции. При высокой частоте дисфункции лобных долей вследствие многообразия причин следует ожидать очень широкой распространенности подлинного СДВГ Но говорить просто, что СДВГ является легкой формой дисфункции лобных долей, — значит чересчур упрощать проблему.
Разрабатывая далее аналогию с карманным фонариком, напомним себе, что фонарик — это инструмент. Кто-то (или что-то)должен контролировать выбор направления, в котором он наведен, и твердость руки. В нейронных терминах это означает, что должна быть установлена цель и она должна эффективно направлять поведение в течение какого-то периода времени. Мы уже знаем, что постановка цели и преследование цели контролируется префронтальной корой. Это тот субъект, чья «рука» контролирует фонарик.
Аналогия с карманным фонариком предполагает и сцену, которую необходимо осветить. Сцена находится в мозге большей частью в задних отделах коры больших полушарий.Именно они являются структурами, наиболее прямо вовлеченными в переработку поступающей информации. В зависимости от цели, которая стоит в данный момент, определенные части задней коры должны быть приведены в состояние оптимальной активации (быть, так сказать, освещенными фонариком). Выбор этих зон совершается префронтальной корой, которая соответствующим образом направляет фонарик.
Сам фонарик находится в ядрах вентрального отдела ствола мозга, которые могут избирательно активировать обширные корковые области через их восходящие проекции. Префронтальная кора направляет «фонарик» через свои собственные нисходящие проводящие пути в вентральный ствол мозга. И, наконец, префронтальная кора модифицирует свой контроль над фонариком, основываясь на обратной связи, которую она получает от задней коры.
В итоге, внимание лучше всего может быть описано как петлеобразный процесс, включающий сложные взаимодействия между префронтальной корой, вентральным отделом ствола мозга и задней корой (рис. 10.2). Поломка где бы то ни было вдоль этой петли может влиять на внимание, порождая ту или иную форму синдрома дефицита внимания. Первое следствие проводимого сейчас анализа состоит в том, что дефицит внимания является одним из наиболее распространенных последствий повреждения мозга. Второе следствие этого анализа состоит в том, что существует много различных вариантов синдрома нарушения внимания, некоторые из них с гиперактивностью, а другие — без нее.
Рис. 10.2.Лобно-ретикулярно-заднекорковая петля внимания
Префронтальная кора и ее связи с вентральным отделом ствола мозга (рукой, держащей фонарик) играют особенно важную роль в механизмах внимания. Когда мы говорим о синдроме нарушения внимания, мы обычно подразумеваем эти системы. Специфические последствия повреждения этих систем разнообразны. Они могут быть наследственными или приобретенными на ранней стадии жизни. Они могут быть биохимическими или структурными. Не должно удивлять, что СДВ обычно сочетается с некоторыми аспектами нарушения управляющих функций. Когда нарушения управляющих функций значительны, диагноз СДВ становится излишним. Но в легких случаях, когда ухудшение внимания выходит на первый план, а нарушения управляющих функций минимальны, диагноз СДВ поставлен правильно. В большинстве таких случаев присутствует биохимическое расстройство, воздействующее на связи лобных долей, но нет структурного повреждения лобных долей. В некоторых случаях дефицит внимания весьма специфичен и может сосуществовать с высочайшей способностью к планированию и предвидению. Уинстон Черчилль мог бы быть характерным примером этого. Многочисленные биографические описания его поведения содержат явные указания на СДВГ. Но он был человеком, который предвидел опасность Ленина, затем Сталина, затем Гитлера, затем опять Сталина раньше, чем большинство политических лидеров свободного мира, и это едва ли может сойти за отсутствие предвидения.
Дефицит внимания при СДВ обычно выборочен. Он присутствует только при «неинтересных» занятиях, но отсутствует при интересных. Если пациента увлекает задача (компьютерная игра или спортивное событие) и он получает от нее удовольствие, его внимание в порядке. Но внимание пропадает при любой задаче, лишенной немедленного вознаграждения, такой как слушание лекции или чтение учебника. Это наблюдение явно связывает СДВ с дисфункцией лобных долей. Вспомните роль префронтальный коры в постановке целей, волевом акте и отсроченном удовлетворении.
Синдром дефицита внимания существует в многообразных формах. Вспомните, что префронтальная кора функционально разнообразна (левая отличается от правой, дорзолатеральная от орбитофронтальной). Различные анатомические виды дисфункции лобных долей по-разному нарушают внимание. Проводящие пути, связывающие префронтальную кору с вентральным отделом ствола мозга, отличаются сложной биохимией. Повреждение различных биохимических компонентов внутри этих проводящих путей также будет разрушать внимание различными путями.
Теперь рассмотрим компонент «Г». Принято различать просто синдром дефицита внимания (СДВ) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Вполне может быть, что гиперактивная форма чаще всего ассоциируется с легкой дисфункцией орбитофронтальной коры и ее проводящих путей. Именно поэтому СДВГ часто ассоциируется с аффективной расторможенностью, обычно наблюдаемой при орбитофронтальном поражении. В противоположность этому, негиперактивная форма скорее всего может быть ассоциирована с легкой дисфункцией дорзолатеральной коры и ее проводящих путей.
Различение СДВ и СДВГ — это только начало. Скорее всего, существуют многочисленные формы дефицита внимания, требующие различных форм лечения. По мере того, как мы больше узнаем о лобных долях и их связях, мы сможем с большей точностью распознавать эти формы и методы их лечения.
