Быть способным держать курс — достоинство, но быть «намертво привязанным к курсу» — нет. Первое может быстро выродиться во второе, если способность поддерживать стабильность умственных процессов не уравновешивается их гибкостью. Как бы мы ни были сосредоточены на какой-нибудь активности или мысли, наступает время, когда ситуация призывает делать что-то другое. Быть способным изменить настрой ума столь же важно, как быть способным сохранять курс мыслительных операций.
Способность с легкостью переключаться от одной активности или идеи к другой столь естественна и автоматична, что мы принимаем ее как должное. Фактически же она требует сложной нейронной инфраструктуры, которая также зависит от лобных долей. Гибкость ума, способность видеть вещи в новом свете, творчество, оригинальность, — все зависит от лобных долей. Когда лобные доли повреждены, устанавливается некая «неподвижность ума» и это тоже может быть очень ранним проявлением деменции.
Мы все по разным случаям сталкиваемся с особенно негибкими людьми. Мы называем их «ригидными» и, основываясь на том, что мы уже изучили, их ригидность может быть «нормальной» индивидуальной вариацией функций лобных долей. Более глубокие формы умственной ригидности порождают обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), при котором проявляется дисфункция хвостатых ядер, тесно связанных с лобными долями. Но прямое поражение лобных долей порождает крайнюю умственную ригидность, которая может полностью парализовать познавательную деятельность пациента. Это становится поразительно ясным при наблюдении за тем, как Владимир рисовал простые фигуры. Размеренным голосом я диктую Владимиру названия форм, которые надо нарисовать: «крест, круг, квадрат», — и он рисует их одну за другой, следуя моим инструкциям.
Рис. 8.2. Корковые поля, вовлеченные в рисование под диктовку
A — Принимается решение о том, требует ли задача рисования формы или написания названия. Этой задачей занимается зона левой лобной доли, расположенная непосредственно перед зоной Брока;
B — должно быть интерпретировано значение названия формы. Это совершается левой височной долей;
C — должен быть доступ к образу подходящей формы в долгосрочной памяти. Такие образы хранятся в височной и теменной областях левого полушария;
D — отобранные образы должны быть переведены в последовательность моторных актов. Это включает премоторную кору;
E — каждый моторный акт должен быть осуществлен. Это совершается моторной корой;
F — результат действия должен быть оценен по отношению к цели и должно быть принято решение о том, была ли цель успешно реализована.
Наконец, должен быть осуществлен плавный переход к следующей задаче и цикл должен повториться. Последние две задачи, оценка и переход, совершаются дорзолатеральной префронтальной корой
Прервем эксперимент и подумаем, что включает в себя эта задача. Во-первых, Владимир должен решить, требует ли задача рисования формы или записи ее имени. Базируясь на нашем современном знании мозга, эта задача затрагивает языковые зоны, вовлеченные в понимание значений глаголов, находящиеся непосредственно перед зоной Брока. Во-вторых, должно быть интерпретировано значение названия формы. Это совершается в левой височной доле. В-третьих, образ формы должен быть доступен в долгосрочной памяти. Такие образы, вероятно, хранятся в височной и теменной областях левого полушария. В-четвертых, этот образ должен быть переведен в последовательность моторных актов. Это, вероятно, вовлекает премоторную кору. В-пятых, каждый моторный акт должен осуществляться. Это совершается моторной корой. В-шестых, результат действия должен быть оценен по отношению к цели и должно быть принято решение о том, состоялось ли успешное достижение цели. Наконец, должен быть сделан плавный переход к следующей задаче и цикл должен быть повторен. Последние две задачи, оценка и переход, реализуются самой префронтальной корой. Схема корковых зон, участвующих в решении задачи, отражена на рисунке 8.2.
Используя аналогию с оркестром, можно сказать, что даже как будто простая задача рисования под диктовку включает согласованные усилия различных областей мозга («исполнителей»), направляемых и координируемых лобными долями («дирижером»). Более сложные виды поведения требуют координированного действия значительно больших «ансамблей» — также под управлением лобных долей.
Рис. 8.3. A) Гиперкинетическая персеверация отражает неумение префронтальной коры контролировать моторный выход
Рис. 8.3. B) Персеверация элементов отражает неспособность префронтальной коры контролировать выход премоторной коры
Рис. 8.3. C) Персеверация свойств отражает неспособность префронтальной коры контролировать выход теменно-задневисочной коры
Рис. 8.3. D) Персеверация свойств отражает неспособность префронтальной коры контролировать выход теменно-задневисочной коры
Рис. 8.3. E) персеверация активностей отражает разрушение работы самой префронтальной коры
Более внимательный взгляд на поведение пациента с поражением лобных долей проясняет отношения между дирижером и оркестром. Полный переход от одной задачи к другой невозможен, и фрагменты предыдущей задачи сами присоединяются к новой задаче, результатом чего являются странные, гибридные примеры. Этот феномен называется персеверацией. Различные виды персеверации отражены на рисунке 8.3.
В мозге Владимира пострадал только дирижер, лобные доли. Остальные исполнители (моторная кора, премоторная кора и языковые зоны в левой теменной и височной долях) не затронуты. И тем не менее, поведение каждого исполнителя страдает в результате поражения лобных долей. Это иллюстрируется многообразием форм, которые может принимать персеверация. Каждая из них отражает неспособность лобных долей направлять поведение отдельного исполнителя. Другими словами, каждый тип персеверации на рисунке 8.3 вызван разрушением управляющего контроля, осуществляемого лобными долями над отдельными, весьма удаленными частями коры.
В ответ на просьбу нарисовать круг (петлю, требующую единственного движения), пациент с поражением лобных долей продолжает повторять петлю (рис. 8.3, А). Эта персеверация отражает неспособность лобных долей направлять моторную кору.
В ответ на просьбу нарисовать последовательно крест, круг и квадрат, пациент рисует крест и затем, вместо того чтобы «отставить» эту форму, присоединяет ее к кругу и квадрату (рис. 8.3, B). Здесь персеверирует скорее целая последовательность движений, чем одно движение. Эта персеверация отражает неспособность лобных долей направлять премоторную кору.
В другом случае задача состоит в том, чтобы нарисовать одну фигуру, затем вторую, а затем снова первую фигуру. На рисунке 8.3, С первый крест и круг нарисованы правильно, но ко второму кресту примешиваются черты круга — замкнутая область. На рисунке 8.3, D первый круг нарисован правильно, но второй круг приобретает свойства вмешивающегося креста — «двуэлементность». Эти странные гибриды отражают неспособность лобных долей выбрать внутренние представления простых геометрических форм, хранящиеся в височной и теменной долях, и завершить переключение с одного внутреннего представления на другое в соответствии с моей инструкцией.
В другом случае задача состояла в том, чтобы нарисовать круг, квадрат и треугольник, и все это пациент сделал хорошо. Затем его попросили написать его имя и его возраст. Он сделал и это. Затем его снова попросили нарисовать круг, квадрат и треугольник. Результатом была последовательность гибридных форм — наполовину фигур, наполовину букв (рис. 8.3, Е). Сочетание фигур и букв было неслучайным. К каждой фигуре прикреплялась последняя буква ее русского названия. В этой задаче требуемая последовательность активностей была рисование-письмо-рисование. С лобными долями, неспособными направлять данный процесс, этот как будто тривиальный переход уже не мог осуществляться гладко и промежуточное письмо включилось в последующее рисование, приводя к гибридному результату. Эти гибриды отражают неспособность лобных долей направлять интерпретацию вербальной инструкции, данной пациенту.
В ходе процесса Владимир совершенно не обращал внимания на свое странное выполнение инструкций и его не смущала его противоречивость. Несмотря на тот факт, что он помнил задачу и мог нарисовать каждую фигуру по отдельности, он был не в состоянии сравнить результат своей работы с ее целью.
Крайняя негибкость мыслительных операций, очевидная в поведении Владимира и других пациентов, является одним из наиболее разрушительных последствий заболевания лобных долей. В тяжелых случаях она распространяется дальше и разрушает работу практически любой другой системы мозга. Умственная ригидность Владимира была чрезвычайной; однако в более слабых формах она захватывает умственные процессы у пациентов даже с «легкой» травмой головы, ранней деменцией и другими заболеваниями. В этих случаях неврологическая основа симптомов не всегда очевидна. Легкое изменение в ментальных процессах пациента часто приписывается «личности» или «депрессии», тогда как в действительности имеет место легкое повреждение лобных долей.
Симптомы Владимира очень хорошо демонстрируют эффекты повреждения лобных долей. Он не мог инициировать активность. Начав какие-нибудь действия, он не мог их закончить. Он не мог сформировать план; он не мог следовать плану. Его поведение было в полной зависимости от случайных отвлечений, как внешних, так и внутренних. Он не мог переключаться от одной активности или мысли к другой, и его мыслительные процессы увязали. Когда же, в результате всех его трудностей, его поведение становилось полностью дезинтегрированным, у Владимира не было никакого понимания своей болезни.
В то же самое время, язык Владимира был грамматически правильным, так же как и его артикуляция и выбор слов. Он мог читать, писать и рисовать. Он мог совершать простые вычисления. Его движения не были нарушены. Его память была в основном не затронута. Музыканты остались. Дирижер ушел.
Разумеется, Владимир представлял крайнюю форму ригидности мыслительных процессов. Тем не менее, его пример схватывает механизм расстройства, которое даже в более легких формах может лишить умственные процессы их динамизма и подвижности. Утрата гибкости мышления находится среди очень ранних и трудно распознаваемых проявлений деменции.
Простой на вид тест оказался весьма чувствительным к легкому ухудшению умственной гибкости. Тест, известный как Висконсинский Тест Сортировки Карточек, требует от испытуемого распределить карточки с простыми геометрическими фигурами на три категории в соответствии с простым принципом. Классификационный принцип не раскрывается заранее и испытуемый должен установить его путем проб и ошибок. Когда же принцип наконец освоен, он внезапно меняется без ведома испытуемого. И как только испытуемый схватывает новый принцип, тот без предупреждения меняется снова, и снова, и снова. Задача требует планирования, управления внутренним представлением, умственной гибкости и рабочей памяти — коротко говоря, она требует всех аспектов функции лобных долей, которые мы обсуждали ранее.
